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포항시시설관리공단 - 단체보험 계약조건

	포항시시설관리공단

포항시시설관리공단 - 단체보험 계약조건

□ 일반사항

○ 보험종류: 질병·상해보장, 특정질병진단, 의료비 보장보험

○ 가입기간: 2020. 3. 22. 00:00 ~ 2021. 3. 21. 24:00

○ 가입대상: 포항시시설관리공단 임·직원 196명 (일반직, 업무직)

※ 질병, 육아, 가사휴직자 포함, 인원변동 가능

○ 의료비 보장보험: 개인 가입자 제외(가입자 현황 별도 문의)

(2019. 03. 13. 현재)

구 분	계	일반직(1급)	업무직			비 고
			1급	2급	3급
계	196	69	27	50	50	개별인원 산출명세 참고
남 자	141	58	6	38	39
여 자	55	11	21	12	11

○ 보장내용 - 유형1 (일반직 1급) - 의료비 보장보험 가입

구 분	세부 보장 내용	보 장 금 액
사망보험금	⦁상해(교통 상해사고 포함) 사망시 ⦁과로 사망시 ⦁질병 사망시	150,000천원 10,000천원 50,000천원
상해(장해)보험금	⦁상해로 인한 장해 지급율 3~100%로 해당시	150,000천원
암 진단	⦁암 진단시(1회한)(기타피부암, 갑상선암 제외) ⦁경계성종양, 갑상샘암 진단시 ⦁기타 피부암, 상피내암으로 진단시	10,000천원 3,000천원 1,000천원
뇌졸중 진단	⦁뇌졸중으로 진단 시 (1회한)	10,000천원
급성심근경색증진단	⦁급성심근경색증으로 진단 시 (1회한)	10,000천원
수술비	⦁상해/질병으로 인한 수술 시 종 별에 따라 지급	20만원 ~100만원
입원일당	⦁상해/질병으로 인한 입원시 입원1일째부터(180일 한도)	50천원/180일 한도
입원 의료비	⦁국민건강보험에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여부분의 합계액중 90% 해당액 보상	10,000천원 이내 실손보상
질병/상해 통원	⦁상해 및 질병(출산포함) 통원치료 시 (1사고당) → 300천원 (외래 250천원, 처방조제 50천원)	300천원/1년
3대 비급여	비급여 도수치료, 체외충격파치료, 자가증식치료	3,500천원/1년
	비급여 주사제	2,500천원/1년
	비급여 MRI/MRA	3,000천원/1년

○ 보장내용 - 유형2 (일반직 1급) - 의료비 보장보험 제외

구 분	세부 보장 내용	보 장 금 액
사망보험금	⦁상해(교통 상해사고 포함) 사망시 ⦁과로 사망시 ⦁질병 사망시	150,000천원 10,000천원 50,000천원
상해(장해)보험금	⦁상해로 인한 장해 지급율 3~100%로 해당시	150,000천원
암 진단	⦁암 진단시(1회한)(기타피부암, 갑상선암 제외) ⦁경계성종양, 갑상샘암 진단시 ⦁기타 피부암, 상피내암으로 진단시	10,000천원 3,000천원 1,000천원
뇌졸중 진단	⦁뇌졸중으로 진단 시 (1회한)	10,000천원
급성심근경색증진단	⦁급성심근경색증으로 진단 시 (1회한)	10,000천원
수술비	⦁상해/질병으로 인한 수술 시 종 별에 따라 지급	20만원 ~100만원
입원일당	⦁상해/질병으로 인한 입원시 입원1일째부터(180일 한도)	50천원/180일 한도
골절/화상진단비	⦁상해로 인한 골절(치아파절제외)이나 심재성2도	500천원

※ 면책일 없음, 상해확장담보

○ 보장내용- 유형3 (업무직 1급 / 업무직 2급 / 3급) - 의료비 보장보험 가입

구 분	세부 보장 내용	보 장 금 액
사망보험금	⦁상해(교통 상해사고 포함) 사망시 ⦁과로 사망시 ⦁질병 사망시	100,000천원 10,000천원 50,000천원
상해(장해)보험금	⦁상해로 인한 장해 지급율 3~100%로 해당시	100,000천원
암 진단	⦁암 진단시(1회한)(기타피부암, 갑상선암 제외) ⦁경계성종양, 갑상샘암 진단시 ⦁기타 피부암, 상피내암으로 진단시	10,000천원 3,000천원 1,000천원
뇌졸중 진단	⦁뇌졸중으로 진단 시(1회한)	10,000천원
급성심근경색증진단	⦁급성심근경색증으로 진단 시(1회한)	10,000천원
수술비	⦁상해/질병으로 인한 수술 시 종 별에 따라 지급	20만원 ~100만원
입원일당	⦁상해(재해)로 인한 입원시 입원 1일째부터(180일 한도)	50천원/180일 한도
입원 의료비	⦁국민건강보험에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여부분의 합계액중 90% 해당액 보상	10,000천원 이내 실손보상
질병/상해 통원	⦁상해 및 질병(출산포함) 통원치료 시 (1사고당) → 300천원 (외래 250천원, 처방조제 50천원)	300천원/1년
3대 비급여	비급여 도수치료, 체외충격파치료, 자가증식치료	3,500천원/1년
	비급여 주사제	2,500천원/1년
	비급여 MRI/MRA	3,000천원/1년

※ 면책일 없음, 상해확장담보

○ 보장내용- 유형4 (업무직 1급 / 업무직 2급 / 3급) - 의료비 보장보험 제외

구 분	세부 보장 내용	보 장 금 액
사망보험금	⦁상해(교통 상해사고 포함) 사망시 ⦁과로 사망시 ⦁질병 사망시	100,000천원 10,000천원 50,000천원
상해(장해)보험금	⦁상해로 인한 장해 지급율 3~100%로 해당시	100,000천원
암 진단	⦁암 진단시(1회한)(기타피부암, 갑상선암 제외) ⦁경계성종양, 갑상샘암 진단시 ⦁기타 피부암, 상피내암으로 진단시	10,000천원 3,000천원 1,000천원
뇌졸중 진단	⦁뇌졸중으로 진단 시(1회한)	10,000천원
급성심근경색증진단	⦁급성심근경색증으로 진단 시(1회한)	10,000천원
수술비	⦁상해/질병으로 인한 수술 시 종 별에 따라 지급	20만원 ~100만원
입원일당	⦁상해/질병으로 인한 입원시 입원1일째부터(180일 한도)	50천원/180일 한도
골절/화상진단비	⦁상해로 인한 골절(치아파절제외)이나 심재성2도	500천원

※ 면책일 없음, 상해확장담보

○ 보장 범위

- 업무 중, 업무 외를 불문하고 24시간 365일 보장

- 무심사 원칙: 계약체결 당시 소속직원 전원 무심사

‣ 사망 보험금

∎ 재해사망(교통사고 포함) 및 질병 사망 시

- 사망보험금은 기왕증자, 현증자 모두 포함

- 타 제도의 보상과 관계없이 중복 보상

∎ 과로 사망 시

- 과중한 업무부담의 지속으로 인하여 업무를 하던 중 뇌혈관 질환 내지 심질환의 급격한 별현 또는 악화로 돌연히 사망하게 된 경우 보상

- 타 제도의 보상과 관계없이 중복 보상

‣ 장해 보험금

∎ 모든 재해(교통사고 포함)사고

- 보험가입 전 사고는 보상에서 제외

- 장해보험금은 기왕증자, 현증자 모두 포함

- 타 제도의 보상과 관계없이 중복 보상

- 장해보험금은 장해지급율(100~3%)에 따라 보상

‣ 암 진단 보험금

∎ 암으로 진단 확정 시(1회 한)

∎ 기타피부암, 제자리암, 경계성 종양 또는 갑상선암으로 진단확정된 경우 (각각 1회한 지급)

- 타 제도의 보상과 관계없이 중복 보상

- 면책기간 없음

‣ 뇌졸중 진단

∎ 최초진단시

- 타 제도의 보상과 관계없이 중복 보상

- 면책(유예)기간 없이 즉시 보상

- 최초 1회에 한하여 지급

‣ 급성심근경색증 진단

∎ 최초진단시

- 타 제도의 보상과 관계없이 중복 보상

- 면책(유예)기간 없이 즉시 보상

- 최초 1회에 한하여 지급

‣ 상해/질병 수술비

∎ 계약기간 중 발생한 질병/상해로 수술시 정액보장

- 가입금액 범위 내에서 보험사 약관에 따라 지급

- 개인보험 등 타제도와 관계없이 중복하여 보장

- 건강검진 없이 기왕증자 현증자 모두 보장

- 동일인에게 상이한 수술시도 중복하여 종류에 따라 보장

‣ 입원의료비

∎ 질병 또는 재해로 인한 입원의료비 (치과, 한방, 산과 포함)

∎ 국민건강보험법에서 정한 요양급여 본인부담금 중 급여의 90%, 비급여 치료비의 80% 보상(단, 10% 해당액이 계약개시일로부터

연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상)

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 비급여에 해당되는 CT, MRI,

MRA, PET, 초음파검사료, 식대 등 보상

- 실제 사용병실과 기준병실과의 차액에 대하여 50% 보상

(1일 평균금액 10만원 한도)

- 기왕증자, 현증자 포함(감독관청 규정에 따름)

- 입원치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에

대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

- 동일 질병이라도 횟수에 관계없이 매회 보장

- 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 요양급여 중 본인부담금 및

비급여의 40% 보상

‣ 상해/질병 통원 의료비

∎ 상해 또는 질병으로(출산 포함) 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비를 각각 보상 (치과, 한방, 산과 포함)

구 분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분 합계액에서＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)
처방 조제비	처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서＜항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

＜표1 항목별 공제금액＞

구 분	항 목	항목별 공제금액
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원과 공제기준금액 중 큰 금액
	의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5항에 의한 요양병원	1만 5천원과 공제기준금액 중 큰 금액
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관	2만원과 공제기준금액 중 큰 금액
처방 조제비	국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준금액 중 큰 금액

※ 공제기준금액 : 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20%해당액의 합산액

‣ 3대 비급여 의료비

∎ 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 보장보험

- 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)「도수치료·체외충격파치료·증식치료」를 받은 경우에 각 치료 횟수를 합하여 50회까지 연 350만원 한도에서 공제금액을 제외하고 보상

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회주)까지 보상

- 보상에 대한 기간 및 지급제한 사항은 보험사 약관을 준용함

∎ 비급여 주사료 보장보험

- 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)에 해당하는 주사료를 부담하는 경우에 연 250만원 한도 내에서 공제금액을 제외하고 보상

용 어	정 의
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’ *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.
공제금액	입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상

- 보상에 대한 기간 및 지급제한 사항은 보험사 약관을 준용함

∎ 비급여 MRI/MRA 보장보험

- 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우에 보상에 연 300만원 한도내에서 공제금액을 제외하고 보상

- 보상에 대한 기간 및 지급제한 사항은 보험사 약관을 준용함

용 어	정 의
자기공명 영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)
보상대상 의료비	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 보상

‣ 입원일당

∎ 질병 또는 재해로 인한 입원일당

- 보험기간중에 상해 또는 진단확정된 질병의 치료를 위하여 병·의원

(한방병원 포함)에 입원하여 치료를 받은 경우 입원 첫날부터 유형별 가입금액에 따라 보상 (180일 한도)

- 타 제도의 보상과 관계없이 중복 보상

※ 자동차보험, 산재보험 처리시도 중복 보상

∎ 지급 제한(보험사 면책사항)

- 입원의료비 지급제한사항을 준용

단, 정상 분만 및 치과는 보상에서 제외됨